Zgłoś działanie niepożądane

Zgłoszenie działania niepożądanego dotyczy

Osoby zgłaszającej

Dziecka osoby zgłaszającej

Innej osoby

Informacje o pacjencie, u którego wystąpiło działanie niepożądane.

Data urodzenia lub wiek

Płeć

kobieta

mężczyzna

Nie chcę podać

Informacje o leku podejrzewanym o spowodowanie działania niepożądanego

Nazwa leku, dawka, postać (np. jak Dekristol® 20,000 IU kapsułki miękkie)

Numer serii leku (informacja znajduje się na opakowaniu leku)

Przyczyna użycia leku (np. wysokie ciśnienie krwi, łuszczyca)

Dawkowanie (np. 25 mg raz dziennie)

Droga podania (np. doustnie, na skórę)

Data rozpoczęcia stosowania leku:

Czy lek jest nadal stosowany?

Informacje o działaniach niepożądanych

Data pierwszego wystąpienia działań niepożądanych

Opis objawów (np. wysypka, swędzenie, gorączka itp.)

Data zakończenia stosowania leku:

Proszę ocenić nasilenie objawów:

Niewielkie

Średnie

Ciężkie

Proszę opisać dokładniej nasilenie objawów określonych jako "ciężkie"

zagrażające życiu

trwałe lub znaczące uszkodzenia lub upośledzenie sprawności

wymagane przyjęcie do szpitala

śmierć

Czy objawy ustąpiły po odstawieniu leku?

Tak

Nie

Brak informacji

Czy po odstawieniu leku, działania niepożądane ustąpiły i jak wygląda sytuacja obecnie?

objawy ustąpiły

niewielkie ustąpienie objawów

wymagane jest nadal ciągłe leczenie medyczne

Czy objawy powróciły po ponownym użyciu tego samego leku?

Tak

Nie

Brak informacji

Czy pacjentka była w ciąży w momencie stosowania leku?

Tak

Nie

W którym tygodniu ciąży?

Dodatkowe informacje, np. inne leki przyjmowane w tym samym czasie, wcześniejsze reakcje na leki, znane alergie lub nietolerancje, inne istniejące choroby, znane wyniki laboratoryjne itp.

Informacje dodatkowe

Dane kontaktowe osoby zgłaszającej działanie niepożądane

Polityka prywatności

Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych zgodnie z polityką prywatności w celu realizacji zgłoszenia.

Więcej informacji znajdziesz w naszej polityce prywatności.

ZGŁOŚ DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE